Открыть

Медико -
Генетические
Технологии ООО «Медико-генетические технологии»
г.Новосибирск ул. Арбузова,6
тел./факс: 8(383)3310 78 50; 8 913 910 77 23


Анкета (дети- заполняется родителями ребенка)
Дата заполнения: ___________________200___ г.
Ф. И. О.(ребенка)______________________________________________________________________________________
Домашний адрес: _________________________________________________________________________________________
Телефон: ____________________________________________________________E-mail:______________________________
Возраст:__________Дата рождения:______________Национальность:__________Группа крови, резус фактор___________
В данный момент: вес______кг, рост___см. Возраст родителей на момент рождения ребенка мать ___ лет, отец ____лет.
Ребенок родился от___родов, от ___ беременности, планированной: □ да,□ нет, наступившей в течение _______лет планирования, после лечения от бесплодия: □ да,□ нет, наступила естественным образом: □ да □ нет, в результате
ЭКО:□ да,□ нет, ИКСИ: □ да,□ нет, другое: □ да □ нет, указать_____________________________________________________
Беременность протекала на фоне: токсикоза □ да □ нет, в _____триместре, анемии: □ да, □ нет в_________триместре,
угрозы прерывания: □ да, □ нет в______(указать срок), гестоза: □ да, □ нет. Лечение во время беременности: □ да,□ нет.
Лечение с целью сохранения беременности: □ да,□ нет, половых инфекций: □ да,□ нет, другое лечение: □ да,□ нет, указать причину и срок беременности:_________________________________________________________________________________
Заболевания во время беременности (указать срок):______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Роды в срок: □ да,□ нет. Родился недоношенный: □ да,□ нет, роды в _____недель, с весом:________г, рост ________см, Диагноз в роддоме:_________________________________________________________________________________________
Прививки в роддоме: □ да,□ нет. Причина медотвода от прививок:________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Выписан из роддома на __сутки, домой:□ да,□ нет, в патологию новорожденных:□ да,□ нет Находился на лечении с диагнозом:_________________________________________________________________________
Желтушность кожных покровов была в пределах физиологической нормы: □ да, □ нет, длительность:__________________
Заболевания 1-го года жизни:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Находился на грудном вскармливании до:__________, на смешанном до: __________, прикорм ввели в ____________ мес.
Были ли запоры: □ да, □ нет. Было ли расстройство пищеварения на фоне вновь вводимых продуктов: □ да, □ нет,
если были, укажите на какие:_______________________________________________________________________________
Была ли аллергия на продукты: □ да, □ нет, была ли аллергия на др. вещества: □ да, □ нет, укажите какие:______________
________________________________________________________________________________________________________
Выявлены при рождении ли особенности строения наружных или внутренних органов? □ да, □ нет. Укажите:___________
_________________________________________________________________________________________________________
До 1 года ребенок развивался в соответствии с возрастом? □ да, □ нет. Было ли нарушение развития речи? □ да, □ нет
Ребенок начал говорить отдельные слова с ___________________, простые фразы с:_________________________________
Было ли нарушение сна: □ да, □ нет. Если «да», то в каком возрасте: ______________________________________________
Опишите характер нарушения сна:___________________________________________________________________________
Были ли судороги: □ да, □ нет. Были ли обмороки: □ да, □ нет. Была ли утрата ранее приобретенных навыков: □ да, □ нет
Опишите характер указанных Вами нарушений:________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Соответствует ли половое развитие возрасту? □ да, □ нет, особенности:____________________________________________
Перенесенные заболевания (укажите возраст):_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Состояние здоровья в данный момент. Жалобы:________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Как часто болеет простудными заболеваниями (число раз в год?: ______________Какими:____________________________

Цифры нормального артериального давления (АД): ________________, АД повышалось до:__________________________

Бывают ли головные боли? □ да, □ нет. Бывают ли мигренеподобные головные боли? □ да, □ нет

С чем связаны головные боли?_______________________________________________________________________________

Опишите характер головных болей, их локализацию, чем снимаются:_______________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Носовые кровотечения были: □ да, □ нет; бывают сейчас □ да, □ нет. Синяки на теле от незначительных ушибов: □ да, □ нет.

Сосудистая сеточка: □ да, □ нет; варикозная болезнь: □ да, □ нет; геморрой: □ да, □ нет.

Есть ли: искривление позвоночника: □ да, □ нет, нарушение осанки: □ да, □ нет, деформация грудной клетки: □ да, □ нет,

плоскостопие: □ да, □ нет, деформация суставов: □ да, □ нет, разболтанность суставов: □ да, □ нет,

повышенная растяжимость кожи: □ да, □ нет, рубцы на теле: □ да, □ нет; переломы костей: □ да, □ нет.

Есть ли снижение зрения: миопия: □ да, □ нет; косоглазие: □ да, □ нет;

Ест ли особенности строения: сердца □ да, □ нет, какие:___________________________________________________________

Ест ли опущение почек: □ да, □ нет, Есть ли особенности строения почек: □ да, □ нет,

опишите какие:_____________________________________________________________________________________________

Была ли анемия: □ да, □ нет, были ли соли в моче: □ да, □ нет, было ли повышение сахара крови/мочи: □ да, □ нет.

Были ли изменения гормонов крови: □ да, □ нет, Каких:__________________________________________________________

Были ли изменения в системе свертывания крови: кровоточивость □ да, □ нет; повышение свертываемости: □ да, □ нет;

Отмечалось ли повышение уровня холестерина: □ да, □ нет, □ не знаю; сахара: □ да, □ нет; □ не знаю

Есть ли какие-либо особенности строения сердца: □ да, □ нет,

Какие____________________________________________________________________________________________________

Какие установленные диагнозы имеются:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Были ли операции:□ да,□ нет, какие и в каком возраст:____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
У каких специалистов наблюдается? _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения:___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________




Генеалогические данные
Пациент Ф.И.О.
По линии матери:
Мать: национальность________ возраст____, дожила до______лет, заболевания:



Бабушка: национальность________ возраст____, дожила до______лет, заболевания:


Дедушка: национальность________ возраст____, дожил до______лет, заболевания:


Братья матери (родные дяди пациента) всего чел.______ Заболевания (у каждого из них):


Сестры матери (родные тети пациента) всего чел.______ Заболевания (у каждого из них):


По линии отца:
Отец: национальность________ возраст____, дожил до______лет, заболевания:



Бабушка: национальность________ возраст____, дожила до______лет, заболевания:


Дедушка: национальность________ возраст____, дожил до______лет, заболевания:


Братья отца (родные дяди пациента) всего чел.______ Заболевания (у каждого из них):


Сестры отца (родные тети пациента) всего чел._____ Заболевания (у каждого из них):


Родные братья, сестры пробанда:
Братья (родные) всего чел.______ Заболевания (у каждого из них):



Сестры (родные) всего чел.______



Братья, сестры сводные (от разных родителей) всего чел.______ Заболевания (у каждого из них):

Родные дети пробанда:
Сыновья (родные), всего чел.______ Заболевания у каждого из них (в скобках указать № брака ):



Дочери (родные), всего чел.________ Заболевания у каждого из них(в скобках указать № брака ):








Фенотип: Вес________, Рост_______ Телосложение: ______________Осанка:_________________
Питание: удовлетворительное, повышенное, пониженное; Мышечный тонус/сила_________________
Зрение:_________________________________Область глаз:__________________________________
Слух:___________Ушные раковины:______________________________________________________
Обоняние:_________ Нос:______________________________________________________________
Полость рта: небо________________; Губы:__________________; Язык________________________;
Зубы; _____________________________________________________________________________(возраст прорезывания, наличие, форма);
Кожа: склеры нормальной окраски, субиктеричные, иктеричные. Видимые слизистые обычной окраски, цианоз губ, акроцианоз; Кожные покровы: потливость повышенная или пониженная___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Волосы_________________________ Ногти____________________Зубы:________________________
Костная система. Форма черепа:________________________________________________________
Верхняя/нижняя челюсти:_____________________Шея:______________________________________
Грудная клетка:___________________________Позвоночник:_________________________________
Живот:_______________________________________________________________________________
Верхние/нижние конечности:_____________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:___________________________________________________________
Органы дыхания:_______________________________ЖКТ____________________________________
Мочевая система:________________________Половые органы:_______________________________
Селезенка, вилочковая железа:__________________________________________________________
Дополнительные сведения:______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Закрыть